Посттравматическое стрессовое расстройство – отсроченная реакция на психотравмирующее событие, чрезвычайную ситуацию. На основе ПТСР могут возникнуть психические нарушения, он относится к психическим заболеваниям, им занимается клинический психолог или психиатр.
От ПТСР не застрахован никто, ведь по сути это последствия перенесенного стресса. Но особую группу риска составляют люди тяжелых профессий, например, военные, медики. Хотя стоит вспомнить популярные в последнее время громкие случаи применения оружия в школе, торговых центрах, и становится очевидно, что чрезвычайная ситуация может возникнуть где угодно. И даже определенный стиль семейного воспитания может стать для ребенка ситуацией, в будущем вызвавшей ПТСР.
Что такое ПТСР
В 1980 году вся накопленная по теме травматического стресса информация была объединена, а у самого ПТСР выделен ряд характерных диагностических критериев. ПТСР может возникнуть как у самого объекта влияния силы извне, так и у свидетеля такого влияния (например, свидетель убийства).
ПТСР – аномальный вариант проживания психотравмы, зацикливание на ней вместо нормального переживания и выздоровления. ПТСР создает необратимые изменения в физиологическом, психическом, личностном, профессиональном, межличностном и социальном аспекте жизни человека. В связи с этим в настоящее время рассматривается вариант включения в диагностические критерии ПТСР положения о посттравматических личностных расстройствах.
Что интересно: первые изменения могут проявиться не только сразу после травмы, но даже через долгое время после нее, притом резко и быстро прогрессируя. Зафиксированы случаи, когда у участников войны признаки ПТСР давали о себе знать спустя 40 лет после ее окончания.
Формирование ПТСР
Психотравма образуется во время, сразу после или в течение двух суток после недопустимой ситуации. От двух дней до месяца развивается острое стрессовое расстройство, спустя месяц – ПТСР. Всю дальнейшую жизнь происходят патологические личностные изменения, то есть развитие посттравматического стрессового расстройства.
«Дыра в душе», «пустота в душе», «чернота в душе» называют ПТСР в народе. Это действительно тяжелая ноша, которую человек приносит в обыденные условия. Но с этой ношей привычная жизнь уже невозможна. Обрести заново чувство безопасности и самоконтроля, контроля над ситуацией крайне сложно. В итоге человек находится в постоянном напряжении, что, конечно, разрушающе сказывается на психике.
Как возникает зацикливание на травме?
- Человек хочет избавиться от душевной боли, забывая ситуацию, игнорируя произошедшее, а не пытаясь изменить что-то в себе. «Я хочу забыть то, что случилось», – говорит он.
- Со временем переживания действительно будто бы забываются, но на деле они переходят в подсознание, а не уходят совсем.
- И все те же разрушающие эмоции продолжают влиять, но уже на бессознательном уровне. Периодически, как бы человек ни старался избегать этих эмоций, они вырываются наружу. В результате личность теряет контроль над собой и ситуацией.
- Внешне человек может выглядеть весьма благополучным, но скопившиеся внутри эмоции рано или поздно дадут о себе знать.
- Достаточно одного запаха, звука, цвета, напоминающего травмирующую ситуацию, чтобы человек снова погрузился в свой самый страшный кошмар, бывший когда-то реальностью. Повторяться такое может снова и снова, естественно, это «долбит» человека и понемногу он выбивается из жизненной колеи вовсе.
- Чем чаще происходит подобная ситуация, тем больше личность старается избегать похожих обстоятельств, не натыкаться на раздражители-ориентиры, проводники в мир прошлого. И выходит, что травма переживается постоянно. Все мысли заняты ей: как бы она не повторилась.
Найти стимулы-ориентиры можно где угодно, отчего человек все больше замыкается в себе и четырех стенах. Из-за вечного контроля и избегания, волнения развивается бессонница, ухудшаются функции познавательных процессов, возникают психосоматические болезни, человек становится раздражительным. В конце концов он оказывается психически и физически истощен. Очевидно, что жизнь в таких условиях больше напоминает унылое существование.
Факторы риска
Существуют определенные факторы, повышающие риск развития ПТСР. К ним относятся:
- акцентуации характера;
- социопатия;
- умственное развитие ниже нормы;
- химические зависимости;
- психические расстройства в анамнезе (гены);
- имеющийся травмирующий опыт;
- детский или пожилой возраст;
- сложное социально-экономическое положение человека, семьи, общества;
- изоляция на момент переживания травмы;
- неадекватная реакция окружения (поощряют больные реакции) и поздняя или некорректная помощь.
В целом на развитие или не развитие ПТСР влияет то, насколько субъективной и объективной являлась угроза; как близко человек оказался к центру событий; как отреагировали и были задействованы близкие люди. Последнее особенно важно для детского возраста: реакции детей во многом зависят от реакции родителей.
Травмирующая ситуация – одно условие развития ПТСР, другое условие – соответствующие характеристики внутреннего мира человека, реакций на травму, которые в каждом случае индивидуальны.
Стадии ПТСР
В клинической психологии принято выделять 3 стадии расстройства: острое ПТСР, хроническое и отсроченное.
Острая стадия
До 6 недель после травмирующего события. Человеком движет страх. Изменяется восприятие времени и реальности, пространства, человек страдает чрезмерной активностью или впадает в ступор. Среди физических проявлений:
- неровное дыхание и учащенное сердцебиение;
- потливость;
- тошнота;
- резкие короткие движения (одергивания);
- тремор рук;
- звон в ушах;
- нарушения стула;
- обмороки, головные боли и головокружения;
- сниженная концентрация внимания;
- нарушения сна.
На уровне эмоций отмечается чувство беспомощности, сверхбдительность и вспышки гнева, обвинения, страх, чувство вины, ожидание опасности, постоянная тревога и повторное проживание ситуации.
От индивидуально-личностных особенностей зависит характер развития симптомов: ослабнут или усилятся, пропадут или нет. На этом этапе показано проведение дебрифинга (беседа психолога с человеком, получившим психотравму) и гипноза. Если помощь не была оказана или была некорректной, то наступает следующая стадия – хроническая.
Хроническая стадия
От 6 недель до полугода. Отмечаются нарушения в поведении из-за беспокойства за будущую жизнь, ощущение неопределенности. На этой стадии важно говорить о проблеме, выражать свои мысли и чувства. Если этого не происходит, то усиливается тревога, развивается жажда мести, агрессия.
Основная характерная черта стадии – депрессия в совокупности с постоянной сильной усталостью. Воспоминания всплывают сами собой. Человек зациклен на травме, портятся отношения с близкими, страдает качество жизни. Пострадавший оказывается оторван от реальности, он не может ее адекватно воспринимать.
В итоге человек выбирает для себя какую-то форму ухода от реальности. Способ помощи на этом этапе – психотерапия. Если помощь не оказана, то наступает отсроченная стадия.
Отсроченная стадия
От полугода до нескольких лет после травмирующего случая. Наблюдаются все описанные в следующем пункте симптомы. Усугубляется депрессия, зависимости. Человек полностью утрачивает контроль над собственной жизнью. Старается «оживить» себя другими сильными потрясениями.
Симптомы ПТСР
Наблюдается несколько групп симптомов.
Диссоциативная симптоматика
- Сами всплывают травмирующие картины.
- Постоянные мысли о случившемся.
- Чувство эмоциональной зависимости.
- Пребывание «здесь и там», то есть где бы ни находился человек, он одновременно будто все время в той травмирующей ситуации.
При каждом непрошеном воспоминании человек снова переживает сильнейший стресс. Иногда он может даже совершать непроизвольные защитные действия, например, упасть на землю.
Травма напоминает о себе во сне. Это может быть точное воспроизведение случившегося или вариация. Точно так же как могут идентично реальности повториться события, человек во сне вновь переживает свои эмоции.
От таких сновидений пострадавший просыпается уставшим, его пробивает пот, мышцы скованы, а сердце работает на пределе. Естественно, из-за кошмаров страдает качество сна (страх перед засыпанием, проблемное засыпание, раннее пробуждение, беспокойный сон). Постепенно накапливается усталость и апатия.
Симптомы избегания
Личность старается вытеснить любые воспоминания о травмирующем событии:
- избегание мыслей и воспоминаний о пережитом;
- избегание ситуаций, напоминающих пережитое;
- избегание людей, мест, разговоров, которые могут напомнить о травме;
- забывание самых важных моментов травмирующей ситуации;
- человек становится абсолютно апатичен и равнодушен ко всему, даже тому, что раньше вызывало большой интерес;
- возникает чувство одиночества и отстраненности.
Постепенно личность частично или полностью утрачивает способность налаживать близкие отношения с людьми. Такие эмоции и чувства, как любовь и радость, становятся недоступными из-за защитной эмоциональной скупости.
Заметно снижается творческий потенциал. Вместе с этим возрастает чувство отчужденности от всего окружающего мира. Сам человек чувствует, что отдаляется. На основе изменений формируется новый Я-образ. Но выразить эти чувства и ощущения сложно, в результате чего индивид с мыслью, что его никто не понимает, действительно замыкается в себе.
В свою очередь на фоне «меня не понимают» развивается депрессия, неуверенность в себе, чувство никчемности и ненужности. Теряется смысл жизни, развивается апатия и истощение. Нередко формируется чувство вины и ориентация на короткую жизнь, отмечается саморазрушающее поведение или агрессия на внешний мир. Если человек злоупотребляет алкоголем, то вспышки гнева становятся все ярче и неожиданнее.
Физиологическая гиперактивность
Это разного рода реакции организма:
- бессонница;
- раздражительность;
- сниженная концентрация внимания;
- вспышки гнева и другие аффективные реакции;
- сверхбдительность;
- готовность «бежать».
Типы людей, страдающих ПТСР
ПТСР страдает до 1 % людей и до 15 % людей, переживших тяжелые травмы. Нередко расстройство приобретает хронический характер и сочетается с другими заболеваниями. Можно выделить несколько типов людей по тому, как на них повлияла травма, и какая помощь им нужна.
- Компенсированные люди, которым достаточно поддержки близкого окружения.
- Дезадаптация легкой степени. Таким людям нужна как поддержка близких, так и помощь психолога или психотерапевта. Существующий дисбаланс можно легко устранить с помощью своевременной и корректной помощи.
- Дезадаптация средней тяжести. Нужна помощь родных, близких, психолога и, как правило, медика. Преобладающие эмоции: тревога и страх.
- Дезадаптация тяжелой степени. Требуется длительное лечение и восстановление. Список помощников подбирается индивидуально, согласно полученным травмам.
ПТСР у детей
Дети острее переносят любой стресс. Меняется и диапазон критичных ситуаций. Травматичной ситуацией для дошкольника может стать разлука с родителем, общение с незнакомым человеком. Для ребенка школьного возраста – неудачи в учебе или отношениях со сверстниками.
Вместо ухода от реальности чаще отмечается регрессия поведения как реакция на травму. Откат зависит от начального развития, но возможно все: энурез, сосание пальца. Остальные симптомы те же, в основном – страх и тревога, психосоматика. Другой вопрос, что ребенок не всегда может сказать о своем состоянии. Родители должны быть особо бдительны.
ПТСР может повлиять на физическое и психическое развитие ребенка, вызвать задержку. Среди реакций защиты агрессия и изоляция.
Дети не всегда могут связать пережитое событие и свои чувства. Потому и сны могут видеть просто как кошмарные, неясно излагать свои мысли. До 10-13 лет описывать случившееся лучше родителям.
Дети переживают ПТСР в 5 этапов:
- Отчаяние. Проявляется острой тревогой в ответ на случившееся и непониманием случившегося.
- Отрицание. Возникает бессонница, реакция отказа, ухудшение памяти, расторможенность, психосоматические реакции.
- Навязчивость. Отмечаются нарушения сна, испуг, постоянное эмоциональное возбуждение, неустойчивость эмоций.
- Прорабатывание. Ребенок осознает случившееся, причины этого, оплакивает и прорабатывает.
- Завершение. Появляются надежды на новое светлое будущее. Возвращается способность строить планы на будущее.
Диагностика ПТСР
Для диагностики острой стадии ПТСР достаточно наблюдения специалистом. На более поздних этапах нужно проводить диагностические тесты, методики для оценки самого ПТСР и для выявления и оценки нарушений. Их существует огромное множество, назову некоторые.
- СКИД – структурированное клиническое интервью для диагностики.
- Шкала клинической диагностики ПТСР (определение симптомов).
- Шкала диссоциации.
- Опросник Спилбергера-Ханина для оценки уровня тревожности.
- ОТО – опросник травматического стресса (И. Котенев).
Для выявления личностных нарушений:
- Миннесотский многопрофильный личностный опросник (психические нарушения).
- Цветовой тест Люшера (выявляет неосознанную тревожность и психологический дискомфорт).
- САН – оценка самочувствия, активности, настроения.
- Тест ценностных ориентаций Рокича.
- Любые тесты на тревожность, агрессивность, депрессивность.
Верная диагностика – очень важный элемент. Потому доверить это нужно профессионалу. Важно правильно скомпоновать методики, выбрать одну или несколько. Не исключено, что понадобятся дополнительные методы, например, тесты самодиагностики.
В отношении детей лучше использовать беседу, цветовой тест и проективные методики. Или выводить индекс ПТСР. Для этого нужно ответить на следующие утверждения:
- Событие воспринимается как сильный стрессогенный фактор.
- Ребенок расстраивается при мыслях о событии.
- Боится повторения события.
- Пугается, когда думает о событии.
- Избегает того, что напоминает о событии.
- Возбужденный (нервный) легко пугается.
- Хочет избежать чувств.
- Навязчивые мысли.
- Плохие сны.
- Нарушения сна.
- Навязчивые образы и звуки.
- Потеря интереса к ранее значимой деятельности.
- Трудности концентрации внимания.
- Отстраненность (увеличение межличностной дистанции).
- Мысли о событии мешают учебе.
- Чувство вины.
При каждом положительном утверждении начисляется по баллу. 7-9 баллов свидетельствуют о легкой степени ПТСР, 10-11 – средняя степень, от 12 и выше – тяжелая.
Коррекция ПТСР
Основной метод лечения – психотерапия. Начинать ее нужно с нормализации, то есть с обсуждения чувств и эмоций пострадавшего и их нормальности. Важно наладить партнерские отношения с пострадавшим, а для этого учитывать его ранимость, низкую самооценку и уязвимость. Важно также учитывать индивидуальность каждого человека и неодинаковое течение ПТСР.
Чем больше времени прошло с момента травмы, тем сложнее будет проходить работа, так как ПТСР уже тесно вплетено в структуру личности и другие психологические проблемы. Психотерапия может занять от одного месяца до нескольких лет. Если человек сохранил отношения на работе и дома, имеет положительную установку в отношении психотерапии, то прогноз коррекции благополучный. В противном случае – неблагополучный. Но однозначно сказать нельзя никогда.
Работа с пострадавшим ведется по следующим направлениям:
- коррекция Я-концепции;
- формирование объективной самооценки;
- возвращение уверенности в себе;
- восстановление системы потребностей и ценностей, включая их иерархию;
- коррекция притязаний и ожиданий (с ориентацией на нынешние психофизиологические возможности);
- возвращение эмпатии, налаживание отношений с окружающими, возвращение способности устанавливать близкие отношения;
- освоение науки предотвращения и разрешения конфликтов, развитие коммуникативных умений;
- устранение подавленности и нездорового образа жизни.
В рамках терапии обычно используется 4 типа методов:
- Образовательное просвещение. Для разрушения мифа уникальности случившегося и одиночества в проблеме нужно ознакомить пострадавшего с книгами, статьями, телепередачами, научными теориями, классификациями и клиническими международными симптомами ПТСР.
- Пропаганда целостного здорового образа жизни. Описание его значимости для восстановления от ПТСР.
- Социальная реабилитация, то есть активное включение человека в общество: групповые и семейные терапии, центры реабилитации.
- Собственно психотерапия, разбитая по каждому из выявленных вопросов (страх, горе, депрессия, психосоматика и другое).
В рамках психотерапии самыми популярными и эффективными являются 3 метода.
Десенсибилизация и проработка движения глаз
Метод нельзя применять неподготовленным людям, непрофессионалам, так как можно навредить пострадавшему. Быстрые движения глаз активируют психофизиологический механизм, который перерабатывает и адаптирует стрессовую информацию. При ПТСР травма будто бы оказывается заморожена, а механизм заблокирован. Движения глаз активизируют его и выводят травму. Количество и продолжительность сеансов подбирается индивидуально.
Визуально-кинестетическая диссоциация
Относится к техникам НЛП. Методика предполагает, что у пострадавшего имеются скрытые ресурсы. Нужно с подсознательного уровня перевести их на сознательный и обучить обращению с ними. Процедура предполагает просмотр травмирующей ситуации и установку якорей в безопасные места. Человек будто бы смотрит на себе со стороны: в благополучных и в травмирующих ситуациях. Событие травмы и негатив от него оказывается размещенным между благополучным воспоминаниями.
Ослабление травматического инцидента
Предполагает повторное проживание травмы под контролем специалиста. Это может быть просмотр кадров, снимков – в общем любая визуализация. Суть в том, что происходит переосмысление, переоценка травмы. Важное условие – обеспечение безопасного пространства терапевтом и согласие пострадавшего на процедуру, его открытость. Это просто просмотр. Исключается комментирование и оценка, обсуждения. Нужно не останавливаясь пройти путь еще раз от начала и до конца. Просмотр повторяется до тех пор, пока пострадавший не сможет спокойно на это смотреть.
Это далеко не все методы, которые можно использовать. Также применяется психологический дебрифинг, другие техники НЛП, гештальт-терпия, «группа поддержки», групповая терапия, семейная и супружеская терапия, гипноз, арт-терапия. При подборе методов коррекции нужно учитывать природу травмы. Например, при переживании горя или потенциальном суициде программа коррекции будет совсем разной.